知らないと損！傷病手当金の条件と金額を完全解説

まず傷病手当金とは病気やケガをした時の生活保障としてもらえる給付金のことです。

会社員の人であれば、ほとんどの人が加入している、健康保険から支給される給付金なので、条件を満たせば、多くの人が受給できるものになっています。

病気やケガによって働けず、お金を稼ぐことができない！という状況に陥ってしまった場合は傷病手当金を受給できるかどうか、この記事で確認していただけたらと思います！

傷病手当金を受給するための最初の条件は、健康保険の被保険者であることです。健康保険とは、会社員やその扶養家族が加入している公的保険制度の一つで、主に病気やケガの際の医療費負担を軽減する目的があります。一般的には病院の診療が３割負担になるのはこの健康保険によるものです。そして、この保険に加入していることで、傷病手当金という給付金が受け取れる仕組みです。
一方で、社会保険に加入していないパートタイム労働者や個人事業主、国民健康保険の加入者は、この制度の対象外です^注。この場合、病気やケガで働けない期間の生活費を補う制度がないため、別途貯蓄や就業不能保険への加入が必要です。個人事業主の場合、特に長期間働けなくなるリスクに備えることが重要です。

注：国民健康保険において、傷病手当金は任意給付であるため、支給されることもあります。

傷病手当金は、業務外で発生した病気やケガが対象です。つまり、仕事中に発生したケガや病気については労災保険の適用となり、傷病手当金は支給されません。（労災保険の方が手厚く保証されるので安心してください。）例えば、休日中のレジャーでケガをした場合は、傷病手当金の対象になる可能性があります。注意点として、通勤途中に事故に遭った場合等、業務外の判断基準が曖昧なケースでは、労災保険と傷病手当金のいずれが適用されるかを慎重に確認する必要があります。

3つ目の条件は、病気やケガの影響で仕事ができない状態であることです。医師による診断で「労働が不可能」と判断される必要があります。
うつ病やその他の精神疾患も含まれるため、体調だけでなく心の健康に問題がある場合でも適用可能です。特に精神的な不調を抱えている場合、無理をせずに早めに休職し、傷病手当金の申請を検討しましょう。
ここで必要となるのは医師による証明です。ただし、診断書ではなく、傷病手当金支給申請書内の「療養担当者欄」に記載してもらう形となります。診断を受ける際には、この書類を持参するようにしましょう。
また、医師の指示又は許可のもとに半日出勤した場合は労務に服することができるとみなされるので、傷病手当金の支給はされません。

傷病手当金を受け取るためには、休職中に給与が支給されていないことが条件です。たとえば、有給休暇を使用している場合は給与が支給されるため、傷病手当金はもらえません。ただし、会社の就業規則により一部支給される場合があり、その場合は差額分が調整されて支給されることもあります。
また、給与の支給がストップした時点で速やかに申請を始めることで、生活費のギャップを最小限に抑えることが可能です。

最後の条件は、連続して3日間休むことです。この3日間には、土日祝日や有給休暇も含まれます。具体的には、土曜日と日曜日が休みで、その翌月曜日を有給休暇として取得した場合、火曜日から傷病手当金が支給される仕組みです。
なお、就業時間中に労務不能となった場合は当日も休みの日に含めます。しかし、就業時間後に労務不能となった場合は、その日は休みとはされず、翌日から休みとしてカウントされます。
支給開始のタイミングについて理解を深めておくことで、計画的な休職や申請が可能になります。

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以上が、傷病手当金を受給するための5つの条件です。それぞれの条件をクリアすることで、病気やケガで仕事ができない期間も生活の安定を保つことができます。条件をしっかり確認し、必要な手続きを進めていきましょう。

傷病手当金の支給額は、過去12か月の平均月収を基に計算されます。その計算式は以下の通りです。

「過去12か月の平均月収 ÷ 30 × 2/3」

この金額は日額で計算され、休業している期間全体について支給されます。例えば、平均月収が30万円の方の場合：

• 30万円 ÷ 30日 × 2/3 = 日額約6666円
  1か月休んだ場合には、この日額を日数分（通常30日）に掛けて計算されますので、1か月間の傷病手当金は約20万円となります。

上記の継続勤務１２か月以上の「過去12か月の平均月収 ÷ 30 × 2/3」と「前年度の９月３０日における健康保険の全被保険者の平均月収 ÷ 30 × 2/3」の少ない方の額が傷病手当の額となります。

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傷病手当金は非課税であるため、丸々受給することが可能です。
しかし、健康保険の保険料、厚生年金の保険料は支払わなければならないので注意が必要です。

傷病手当金の計算に使われる「平均月収」には、以下のような要素が含まれます。

• 基本給
• 残業代
• 通勤手当

一方で、次のようなものは含まれません。

• ボーナス（賞与）
• 非課税手当

具体的には保険料の算定の際に使わられる標準報酬月額が平均月収として傷病手当の額に使われます。このため、普段の月収と傷病手当金の金額は異なる可能性があることに注意が必要です。

傷病手当金の支給期間は「通算で1年半」と定められています。具体的には、最初の3日間は支給対象外（待機期間）で、4日目以降から支給が開始されます。この「1年半」という期間については、2022年1月の制度改正により、支給期間の計算方法が柔軟になりました。

改正前： 支給開始から1年半の間に支給期間を使い切る必要があった。
改正後： 同じ病気やケガであれば、復職期間は支給期間に含まず、通算で1年半まで受給可能。

例えば、一度職場復帰して再度同じ病気で休業する場合でも、復職期間はカウントされないため、より柔軟に受給が可能となっています。

傷病手当金を申請する際には、以下の書類を用意する必要があります：

• 傷病手当金支給申請書
  • これは健康保険組合や協会けんぽから入手可能です。
  • 医師の記入が必要な「療養担当者欄」が含まれています。
• 給与明細のコピー（必要に応じて）
• 医療機関の受診証明書（任意の場合もあり）

これらの書類を、加入している健康保険組合または協会けんぽに提出します。勤務先がある場合、企業の人事担当者を通じて申請することが一般的です。

傷病手当金を申請する際に必要な医師の証明は、「診断書」ではなく「傷病手当金支給申請書の療養担当者欄」です。この欄に医師が記入することで、以下が証明されます。

• 病気やケガの詳細
• 就業が困難であること
• 療養が必要な期間

重要なのは、「医師が労務不能と判断している」ことが記載されている点です。適切な記入がない場合、申請が却下される可能性もありますので、申請書を提出する前に内容をしっかり確認することが大切です。

傷病手当金の受給までの基本的な流れは以下の通りです：

1. 必要書類を準備し、会社の担当部署（人事部など）または健康保険組合に提出する。
2. 書類が健康保険組合または協会けんぽに届き、審査が行われる。
3. 支給が決定すると、指定した銀行口座に振り込まれる。

審査にかかる期間は約1～2か月が一般的ですが、申請内容や提出書類の不備がある場合には、さらに時間がかかることがあります。スムーズに進めるためにも、事前に必要書類を確認し、不備のない状態で提出しましょう。

傷病手当金は、退職後も条件を満たしていれば受給可能です。主な条件は以下の通りです：

• 退職前からすでに傷病手当金を受給していること。
• 退職時点で「傷病手当金の条件（仕事ができない状態）」を引き続き満たしていること。

この条件を満たしていれば、退職後も最大で通算1年半の間、傷病手当金を受給することができます。ただし、退職後に新たに別の健康保険に加入すると、受給資格が失われる場合がありますので注意が必要です。

退職後、失業給付（失業保険）も受給対象となる可能性がありますが、傷病手当金と失業給付は同時に受け取ることはできません。一般的には、以下の優先順位で受給を考えるのが良いとされています。

1. 傷病手当金を受給する。
2. 傷病手当金の支給期間が終了したら失業給付を申請する。

これは、通常、傷病手当金の方が失業給付よりも金額が高いためです。また、失業給付の受給期間は特例で延長可能な場合があるため、傷病手当金を優先することで受給期間の調整が可能となります。

失業保険についての詳細はコチラ

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大企業に勤めている方が加入する「組合健保」には、一般的な傷病手当金に加えて「付加給付」という制度がある場合があります。この付加給付は、傷病手当金の支給額を補填し、通常の給付に上乗せされる形で支給されるのが特徴です。

例えば、トヨタ健康保険組合では、傷病手当金と合わせて給与の約80％に相当する金額が支給されます。これは通常の67％に加え、13％が上乗せされる形です。さらに、1年半の傷病手当金支給期間が終了した後も、一定の条件を満たせば継続して支給されるケースがあります。このような手厚い保障は、大企業の強みの一つと言えるでしょう。

ただし、付加給付はすべての組合健保で実施されているわけではありません。企業や団体ごとに制度の内容は異なるため、自分の所属する健康保険組合に確認することが重要です。また、付加給付があるかどうかを知ることで、退職後のリスクにも備えることが可能になります。

一方で、中小企業の従業員が多く加入する「協会けんぽ」には、組合健保のような付加給付はありません。しかし、基本的な傷病手当金の仕組みや計算方法は組合健保と同じです。

協会けんぽの大きな特徴は、全国一律で保険料率が設定されていることです。これにより、企業規模や地域に関係なく安定した保険運用が可能となっています。また、中小企業の経営者や従業員にとっても分かりやすい制度設計がされている点が魅力です。

ただし、付加給付がない分、傷病手当金が切れた後の生活保障をどうするかを考える必要があります。このため、中小企業の従業員は、個人での保険加入や貯蓄計画を早めに立てることが推奨されます。

健康保険制度を確認する際に注意すべきポイントは以下の通りです：

1. 自分の加入している健康保険の種類を知る
   自分が「組合健保」か「協会けんぽ」に加入しているかを確認することから始めましょう。保険証に記載されている情報で判別可能です。
2. 付加給付の有無を確認する
   組合健保の場合、付加給付があるかどうか、またその内容を具体的に確認しましょう。特に、支給額の割合や支給期間の延長については、将来の生活設計に影響を与える重要なポイントです。
3. 退職後の制度を把握する
   退職後の傷病手当金受給条件や、他の社会保障制度との関係を理解しておくことが重要です。
4. 加入している健保組合の独自制度を調べる
   健保組合によっては、傷病手当金以外にも独自の給付制度を設けている場合があります。これらを活用することで、想定外の出費を抑えられる可能性があります。

大企業と中小企業では健康保険制度の内容に違いがあるものの、どちらの場合でも「知らないと損をする」情報が多く存在します。これをきちんと把握し、必要な対策を講じることが安心した生活につながるでしょう。

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ここまで、大企業と中小企業の健康保険制度の違いについて解説しました。次は、傷病手当金を受け取ることが難しい個人事業主にとって重要な「就業不能保険」について掘り下げていきます。

個人事業主やフリーランスは、傷病手当金の対象外であるため、病気やケガで働けなくなった際の収入減に対するリスクが極めて高い立場にあります。このため、以下のような課題に直面することが多いです。

1. 収入の完全停止
   健康状態が悪化すると即座に仕事ができなくなり、収入が途絶えます。これは個人事業主の最も大きなリスクです。
2. 医療費の負担
   病気やケガが長引く場合、治療費が増加するため、さらに経済的な負担が重くなります。
3. 貯蓄への依存
   長期的な就業不能に備えて十分な貯蓄を持っているケースは少なく、生活の維持が困難になることも考えられます。

こうしたリスクを軽減するために、「就業不能保険」への加入が重要です。

会社員の場合、傷病手当金が制度として利用できるため、病気やケガによる一時的な収入減にはある程度対応可能です。しかし、次のような状況では就業不能保険を検討すべきです。

1. 傷病手当金の支給期間が終了した後
   傷病手当金は最長1年6カ月しか支給されません。その後も仕事に復帰できない場合、収入はゼロになります。このリスクをカバーするのが就業不能保険の役割です。
2. 家計への影響が大きい場合
   住宅ローンや子どもの教育費など、固定費が高い家庭では、傷病手当金だけでは不足する可能性があります。就業不能保険で一定の収入を確保することで、安心して療養に専念できる環境を整えられます。
3. 長期療養が必要な疾患
   がんや心筋梗塞など、治療期間が長期にわたる病気の場合は、傷病手当金と就業不能保険を併用することで経済的な負担を軽減できます。

就業不能保険を選ぶ際には、以下のポイントを考慮すると良いでしょう。

1. 支給条件の確認
   保険によっては支給対象が「特定の病気に限られる」場合があります。より広範な疾病やケガを対象とした保険を選ぶことで、リスクカバーの幅が広がります。
2. 支給額と支給期間
   一般的に、月々の給付額は10万円〜30万円程度で設定されることが多いですが、自分の生活費に合わせて適切な金額を選びましょう。また、支給期間が「2年」や「5年」に制限されている保険もあるため、長期的な保障が必要な場合は「定期保険特約」や「終身保険」を検討することが推奨されます。
3. 保険料の比較
   保険料は保障内容に比例して高額になることが一般的です。手ごろな保険料で高い保障を受けられる商品を選ぶことが大切です。

傷病手当金を活用することで、働けなくなった期間の生活を守ることができます。これを上手に活用するためには、以下のポイントを押さえておくことが重要です：

1. 最初の3日間の待機期間を理解する
   最初の3日間は傷病手当金が支給されないことを理解しておく必要があります。この期間は自己負担となりますが、給与が支給されていない場合には、しっかりと支給されるタイミングを把握しておくことが大切です。
2. 早期に手続きを進める
   申請に必要な書類を速やかに準備し、手続きを早期に進めることで、支給開始がスムーズに行われます。病気やケガでつらい中でも、手続きを後回しにせず、早めに動くことがポイントです。
3. 定期的に状況を報告する
   傷病手当金の支給は定期的に更新手続きを行うことが必要です。状況に応じて、医師からの診断書や報告書を定期的に提出することが求められるため、忘れずに提出を行いましょう。
4. 支給額や期間を確認する
   自分の傷病手当金がいくら支給されるのか、支給期間はどれくらいなのかを事前に確認しておくことが大切です。予算計画を立てて、長期間にわたる療養中でも安心して生活できるよう準備しましょう。

傷病手当金は一時的な支援ですが、長期的に働けない場合には障害年金など他の制度も視野に入れることが重要です。以下の制度を知っておくことで、将来のリスクに備えることができます。

1. 障害年金の概要
   障害年金は、病気やケガで働けなくなった場合に支給される年金制度です。傷病手当金の支給が終了した後、長期的に働けない場合には、障害年金に切り替えて生活を支えることができます。障害年金の申請には、障害状態に関する証明が必要です。
2. 生活保護の支援
   病気やケガで収入がなくなり、障害年金の受給資格がない場合には、生活保護制度を利用することも一つの選択肢です。生活保護は、生活が困窮している場合に政府から支給される最終的な支援です。
3. 所得保障保険の活用
   障害年金だけでなく、所得保障保険を活用することも考えられます。これは民間の保険で、病気やケガによって長期的に働けなくなった場合の収入源として活用できます。

傷病手当金を効果的に活用するためには、以下の準備が必要です。

健康保険の確認
傷病手当金を受けるためには、まず健康保険に加入していることが前提です。自分がどの健康保険に加入しているのか、また保険の詳細について確認しておくと安心です。

予備の収入源を考える
傷病手当金だけでは生活費全てをカバーできない場合もあるため、貯金や副収入を考えておくことも重要です。事前に生活費を見直し、万が一の事態に備えた準備をしておくことが勧められます。

病気やケガに備える保険に加入する
万が一に備えて、傷病手当金以外の保険にも加入しておくと安心です。例えば、就業不能保険や医療保険など、補完的な保険でリスクに備えることができます。

次のステップとして、障害年金や保険制度の詳細についても準備を進め、長期的な生活を守るためにしっかりと対策を講じることが大切です。